Der Risikostrukturausgleich der GKV

Vom KVdR-Ausgleichverfahren zum morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich der GKV

Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung

In der gesetzlichen Krankenversicherung herrscht das Solidarprinzip. Das bedeutet, allen Versicherten steht im Krankheitsfall der gleiche Leistungsanspruch, unabhängig von Einkommen, Alter, und Geschlecht zu. Die Leistungen werden durch Beiträge aufgebracht, wobei Bemessungsgrundlage das jeweilige Arbeitsentgelt ist. Gut verdienende zahlen mehr als geringer verdienende Versicherte.

Dieses Prinzip funktionierte, solange die Mitgliederstrukturen in den einzelnen Krankenkassenarten vergleichbar waren. Dies änderte sich mit der Gründung neuer Krankenkassen in den sechziger und siebziger Jahren des letzten Jahrhunderts. Insbesondere die Gründung von Innungskrankenkassen (IKK) und Betriebskrankenkassen (BKK) entzog den Ortskrankenkassen (AOK) immer mehr junge und gut verdienende Mitglieder. Damit war der Solidarausgleich zwischen jung und alt nicht mehr gewährleistet, da kaum Mitglieder im Rentenalter die Krankenkasse wechselten.

Verstärkt veränderte sich auch die Arbeitswelt, weg von gewerblichen Berufen, hin zu mehr technischen und kaufmännischen Berufen. Die Folge war, dass sich der Mitgliederkreis auch der Ersatzkassen stark ausweitete und zu einem weiteren Ausbluten der örtlich strukturierten Ortskrankenkassen führte.

Eine ausgewogene Mitgliederstruktur von jung und alt war aber erforderlich, da mit den Beiträgen der Erwerbstätigen die Rentner-Krankenversicherung subventioniert wurde. Verstärkt wurde diese Schieflage noch dadurch, dass jeder Privatversicherte die Möglichkeit hatte, sich im Rentenalter wieder in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit einem geringem Beitrag zu versichern. Dies traf wiederum überwiegend die Ortskrankenkassen. Das führte ab 1977 zum

KvdR-Ausgleichverfahren

Hiermit wurden die erhöhten Ausgaben für Rentner bei den einzelnen Krankenkassen durch Ausgleichzahlungen untereinander ausgeglichen.

Durch den Ausgleich in der Krankenversicherung der Rentner wurden die Unterschiede  in der Rentnerquoten abgemildert. Flankierende Gesetze, wie die Einführung einer Vorversicherungszeit für Rentner und die Verbreiterung der Beitragsbemessung auf sonstige Alterseinkünfte, führten zu einer Angleichung. Durch den verstärkten Wettbewerb um gesunde, junge und gut verdienende Mitglieder verstärken sich im Laufe der Jahre jedoch wieder die Beitragssatzunterschiede der einzelnen Krankenkassen. Dies führte im Jahre 1994 zum

Risikostrukturausgleich RSA

Hierbei wurden auf der Ausgabenseite die bundesweit statistisch erfassten Leistungsausgaben für alle Versicherten nach Altersklassen und Geschlecht zugrunde gelegt. Für die einzelne Krankenkasse wurde dabei mit diesen standardisierten Leistungsausgaben der gesamte Leistungsbedarf berechnet. Das galt auch für die beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen. Verwaltungskosten wurden nicht berücksichtigt. In den ersten Jahren erfolgte der Ausgleich noch getrennt nach dem alten Bundesgebiet und dem Beitrittsgebiet.

Auf der Einnahmenseite wurden die insgesamt beitragspflichtigen Einnahmen berücksichtigt. Dann wurde, vereinfacht dargestellt, der Gesamtleistungsbedarf aller Krankenkassen ins Verhältnis zum gesamten beitragspflichtigen Einkommen gesetzt und ein Durchschnittsbeitragssatz errechnet.

Anschließend wurde der Leistungsbedarf jeder einzelnen Krankenkasse ermittelt. Die Bemessungsgrundlage (Grundlohnsumme) der Krankenkasse wurde mit dem Durchschnittsbeitragssatz multipliziert. Ergab sich dabei ein Überschuss, musste die KK in den Ausgleichtopf zahlen. Bei Minderbeträgen erhielt sie Ausgleichzahlungen.

Der Mangel dieses Ausgleichverfahren bestand darin, dass die standardisierten Leistungsausgaben, nicht aber die tatsächlichen Leistungsausgaben berücksichtigt wurden. Dies führte dazu, dass bei besonders kostenträchtigen Leistungsfällen, die kumuliert bei bestimmten Krankenkassen auftraten, kein Ausgleich erfolgte. Zwar wurden ab 2002 Behandlungsprogramme für chronisch Kranke im RSA berücksichtigt, jedoch hatte dies keine entscheidenden Auswirkungen. Ab dem 1.1.2009 gibt es nun den Gesundheitsfonds der Krankenkassen mit einem einheitlichen Beitragssatz. Hierbei wurde auch ein

Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich

eingeführt. Dabei werden weitere Risikomerkmale einbezogen und die Kosten der einzelnen Krankenkassen ausgeglichen. So werden die Kosten für chronische Erkrankungen berücksichtigt. Die Morbiditätsgruppen werden dabei auf der Grundlage von Diagnosen ermittelt und Risikozuschläge hierfür berücksichtigt. Berücksichtigt wird nun auch die Minderung der Erwerbsfähigkeit, differenziert nach Alter und Geschlecht. Die Einzelheiten werden dabei durch eine besondere Rechtsverordnung festgelegt.

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